Union Spéléologique de l’Agglomération Nancéienne
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64.9 - Procuration à l’Assemblée générale du samedi 10 janvier 2004

à retourner au secrétaire : Christophe PREVOT / 17, rue de l’Ermitage / 5400 VILLERS-LÈS-NANCY
ou au mandataire

Je soussigné, ...................................................., membre actif de l’association USAN en 2003 et à jour de cotisation pour 2004, donne pouvoir à ........................................................... de me représenter et de décider en mon nom lors de l’Assemblée générale de l’USAN le samedi 10 Janvier 2004 à la cafétéria du pôle de Gestion (Nancy).

Dater et signer en faisant précéder de la mention manuscrite « Bon pour pouvoir » :

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