Union Spéléologique de l’Agglomération Nancéienne
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76.8 - Procuration pour l’AG 2005

à retourner au secrétaire : Christophe PREVOT / 17, rue de l’Ermitage / 5400 VILLERS-LÈS-NANCY / Télécopie : 03.83.90.30.25 / Mél : christophe.prevot@villers.semnet.tm.fr ou au mandataire

Je soussigné, .............................................. membre actif de l’USAN en 2004 et 2005, donne pouvoir à ........................................................... de me représenter et de décider en mon nom lors de l’Assemblée générale de l’USAN du samedi 8 Janvier 2005.

Dater et signer en faisant précéder de la mention « Bon pour pouvoir » :

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